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公共服務(wù)項(xiàng)目
國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)
臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)
青島市中醫(yī)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)結(jié)題報(bào)告
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項(xiàng)目 |
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項(xiàng)目來(lái)源 |
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方案版本日期 |
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知情同意書版本號(hào) |
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論理審查批件號(hào) |
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主要研究者 |
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一、受試者信息
●合同研究總例數(shù):
●已入組例數(shù):
●完成觀察例數(shù):
●提前退出例數(shù):
●嚴(yán)重不良事件例數(shù):
●已報(bào)告的嚴(yán)重不良事件例數(shù):
二、研究情況
●研究開始時(shí)間:
●最后1例出組日期:
●是否存在與研究干預(yù)相關(guān)的、非預(yù)期的嚴(yán)重不良事件:□是，□否
●研究中是否存在影響受試者權(quán)益的問(wèn)題:□否，□是→請(qǐng)說(shuō)明:
●嚴(yán)重不良事件或方案規(guī)定必須報(bào)告的重要醫(yī)學(xué)事件已經(jīng)及時(shí)報(bào)告:□不適用，□是,□否
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申請(qǐng)人簽字 |
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日期 |
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青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 本部地址：青島市市北區(qū)人民路4號(hào)
門診服務(wù)臺(tái)電話：0532-83777856（服務(wù)時(shí)間：周一至周日8:00-17:00)
預(yù)約掛號(hào)咨詢電話：0532-83777800/83777801（服務(wù)時(shí)間：周一至周日8:00-17:00)
行政總值班電話：0532-83777527 院長(zhǎng)熱線：17669757858
南院區(qū)：青島市市南區(qū)棲霞路18號(hào)
西院區(qū)（青島市第五人民醫(yī)院）：青島市市南區(qū)嘉祥路3號(hào)
北院區(qū)（青島市紅島人民醫(yī)院）：青島市城陽(yáng)區(qū)上馬街道海岙路330號(hào)
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醫(yī)患溝通辦公室電話：83777016("紅包"治理專項(xiàng)投訴電話) 受理時(shí)間： 周一至周五：8:00—12:00,13:30—17:00